BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Masyarakat
sering kali mendefinisikan kesehatan dan kebugaran fisik mereka berdasarkan
aktivitas mereka karena kesejahteraan mental dan efektivitas fungsi tubuh
sangat bergantung pada status mobilitas mereka. Misalnya, saat seseorang
berdiri tegak, paru lebih muda untuk mengembang, aktivitas usus (peristaltik)
menjadi lebih efektif, dan ginjal mampu mengosongkan kemih secara komplet.
Selain itu, pergerakan sangat penting agar tulang dan otot befungsi sebagaimana
mestinya.
Mobilitas,
kemampuan untuk bergerak dengan bebas, mudah , berirama, dan terarah di
lingkungan adalah bagian yang sangat penting dalam kehidupan. Individu harus
bergerak untuk melindungi diri dari trauma dan untuk memenuhi kebutuhan dasar
mereka. Mobilitas amat penting bagi kemandirian individu yang tidak mampu
bergerak secara total sama rentan dan
bergantungnya dengan seorang bayi.
Kemampuan
untuk bergerak juga mempengaruhi harga diri dan citra tubuh. Bagi sebagian
besar orang, harga diri bergantung pada rasa kemandirian atau perasaan berguna
atau merasa dibutuhkan. Orang yang mengalami gangguan mobilitas dapat merasa
tidak berdaya dan membebani orang lain. Citra tubuh dapat terganggu akibat
paralisis, amputasi, atau kerusakan motorik lain. Reaksi orang lain terhadap
gangguan mobilitas dapat juga mengubah atau mengganggu harga diri dan citra
tubuh secara bermakna. Ambulais adalah salah satu cara untuk mencegah
terjadinya gangguan mobilitas karena dengan ambulasi dapat memperbaiki
sirkulasi, mencegah flebotrombosis (thrombosis vena profunda/DVT). Mengurangi
komplikasi immobilisasi pasca operasi, mempercepat pemulihan peristaltic usus,
mempercepat pasien pasca operasi. (kozier, 2010).
B.
Rumusan
Masalah
1.
Apa konsep dasar ambulasi?
2.
Apa saja tindakan-tindakan ambulasi?
3.
Apa alat-alat yang digunakan dalam pelaksanaan
ambulasi?
4.
Apa faktor-faktor yang mempengaruhi ambulasi?
5.
Apa konsep dasar mobilisasi dan imobilisasi?
6.
Bagaimana etiologi imobilisasi?
7.
Bagaimana patofisiologi imobilisasi?
8.
Bagaimana tanda dan gejala imobilisasi?
9.
Apa faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi?
10. Bagaimana
askep dan dokumentasi gangguan pemenuhan kebutuhan ambulasi dan mobilisasi?
C. Tujuan Masalah
1.
Untuk memahami konsep dasar ambulasi
2.
Untuk memahami tindakan-tindakan ambulasi
3.
Untuk memahami alat-alat yang digunakan dalam
pelaksanaan ambulasi
4.
Untuk memahami faktor-faktor yang mempengaruhi
ambulasi
5.
Untuk memahami konsep dasar mobilisasi dan imobilisasi
6.
Untuk memahami etiologi imobilisasi
7.
Untuk memahami patofisiologi imobilisasi
8.
Untuk memahami tanda dan gejala imobilisasi
9.
Untuk memahami faktor-faktor yang mempengaruhi
mobilisasi
10. Untuk
memahami askep dan dokumentasi gangguan pemenuhan kebutuhan ambulasi dan
mobilisasi
BAB II
TINJAUAN
PUSTAKA
A.
Tinjauan
Konsep Ambulasi dan Mobilisasi
1. Konsep Dasar Ambulasi
Definisi
Ambulasi
Ambulasi
dini adalah tahapan kegiatan yang dilakukan segera pada pasien pasca operasi
dimulai dari bangun dan duduk sampai pasien turun dari tempat tidur dan mulai
berjalan dengan bantuan alat sesuai dengan kondisi pasien (Asmadi, 2008).
Hal ini
harusnya menjadi bagian dalam perencanaan latihan untuk semua pasien. Ambulasi
mendukung kekuatan, daya tahan dan fleksibelitas. Keuntungan dari latihan
berangsur-angsur dapat di tingkatkan seiring dengan pengkajian data pasien
menunjukkan tanda peningkatan toleransi aktivitas. Menurut Kozier 2005
ambulasi adalah aktivitas berjalan.
Tujuan Ambulasi
Sedangkan Menurut Asmadi (2008) manfaat
Ambulasi adalah:
1) Mencegah
dampak Immobilisasi pasca operasi meliputi :
a) Sistem
Integumen : kerusakan integritas kulit seperti Abrasi, sirkulasi yang terlambat
yang menyebabkan terjadinya Atropi akut dan perubahan turgor kulit.
b) Sistem
Kardiovaskuler : Penurunan Kardiak reserve, peningkatan beban kerja jantung,
hipotensi ortostatic, phlebotrombosis.
c) Sistem
Respirasi : Penurunan kapasitas vital, Penurunan ventilasi volunter maksimal,
penurunan ventilasi/perfusi setempat, mekanisme batuk yang menurun.
d) Sistem
Pencernaan : Anoreksi-Konstipasi, Penurunan Metabolisme.
e) Sistem
Perkemihan : Menyebabkan perubahan pada Eliminasi Urine, infeksi saluran kemih,
hiperkalsiuria
f) Sistem
Muskulo Skeletal : Penurunan masa otot, osteoporosis, pemendekan serat otot
g) Sistem Neurosensoris : Kerusakan
jaringan, menimbulkan gangguan syaraf pada bagian distal, nyeri yang hebat.
Manfaat
ambulasi adalah untuk memperbaiki sirkulasi, mencegah flebotrombosis (thrombosis
vena profunda/DVT). Mengurangi komplikasi immobilisasi pasca operasi,
mempercepat pemulihan peristaltic usus, mempercepat pasien pasca operasi.
Ambulasi
sangat penting dilakukan pada pasien pasca operasi karena jika pasien membatasi
pergerakannya di tempat tidur dan sama sekali tidak melakukan ambulasi pasien
akan semakin sulit untuk memulai berjalan (Kozier, 2010).
2. Tindakan-tindakan
Ambulasi
a. Duduk diatas tempat tidur
1)
Jelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan
2)
Tempatkan klien
pada posisi terlentang
3)
Pindahkan semua bantal
4)
Posisi
menghadap kepala tempat tidur
5)
Regangkan kedua kaki perawat dengan kaki paling dekat
ke kepala tempat tidur di belakang kaki yang lain.
6)
Tempatkan tangan yang lebih jauh dari klien di bawah
bahu klien, sokong kepalanya dan vetebra servikal.
7)
Tempatkan
tangan perawat yang lain pada permukaan tempat tidur.
8)
Angkat klien ke posisi duduk dengan memindahkan berat
badan perawat dari depan kaki ke belakang kaki.
9)
Dorong melawan tempat tidur dengan tangan di permukaan
tempat tidur.
b. Duduk di tepi tempat tidur
1)
Jelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan
2)
Tempatkan pasien pada posisi miring, menghadap perawat
di sisi tempat tidur tempat ia akan duduk.
3)
Pasang pagar tempat tidur pada sisi 2. yang
berlawanan.
4)
Tinggikan
kepala tempat tidur pada ketinggian yang dapat ditoleransi pasien.
5)
Berdiri pada sisi panggul klien yang berlawanan.
6)
Balikkan secara diagonal sehingga perawat berhadapan
dengan pasien dan menjauh dari sudut tempat tidur.
7)
Regangkan kaki perawat dengan kaki palingdekat ke
kepala tempat tidur di depan kaki yang lain
8)
Tempatkan lengan yang lebih dekat ke kepala tempat
tidur di bawah bahu pasien, sokong kepala dan lehernya
9)
Tempat tangan
perawat yang lain di atas paha pasien.
10)
Pindahkan tungkai bawah klien dan kaki ke tepi tempat
tidur.
11)
Tempatkan poros ke arah belakang kaki, yang
memungkinkan tungkai atas pasien memutar ke bawah.
12)
Pada saat
bersamaan, pindahkan berat badan perawat ke belakang tungkai dan angkat
pasien.
13)
Tetap didepan pasien sampai mencapai keseimbangan.
14)
Turunkan
tinggi tempat tidur sampai kaki menyentuh lantai
c. Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke Kursi
1)
Bantu pasien ke posisi duduk di tepi tempat tidur.
Buat posisi kursi pada sudut 45 derajat terhadap tempat tidur. Jika menggunakan
kursi roda, yakinkan bahwa kusi roda dalam posisi terkunci.
2)
Pasang sabuk
pemindahan bila perlu, sesuai kebijakan lembaga.
3)
Yakinkan bahwa klien menggunakan sepatu yang stabil
dan antislip.
4)
Regangkan kedua kaki perawat.
5)
Fleksikan panggul dan lutut perawat, sejajarkan lutut
perawat dengan pasien
6)
Pegang sabuk pemindahan dari bawah atau gapai melalui
aksila pasien dan tempatkan tangan pada skapula
pasien.
7)
Angkat pasien sampai berdiri pada hitungan 3 sambil meluruskan panggul dan kaki, pertahankan lutut agak fleksi.
8)
Pertahankan stabilitas kaki yang lemah atau sejajarkan
dengan lutut perawat.
9)
Berporos pada kaki yang lebih jauh dari kursi,
pindahkan pasien secara langsung ke depan kursi
10) Instruksikan
pasien untuk menggunakan penyangga tangan pada kursi untuk menyokong.
11) Fleksikan
panggul perawat dan lutut saat menurunkan pasien ke kursi.
12) Kaji klien untuk kesejajaran yang tepat.
13) Stabilkan
tungkai dengan selimut mandi
14) Ucapkan
terima kasih atas upaya pasien dan puji pasien untuk kemajuan dan
penampilannya.
d. Membantu Berjalan
1)
Anjurkan pasien untuk meletakkan tangan di samping
badan atau memegang telapak tangan perawat.
2)
Berdiri di samping pasien dan pegang telapak dan
lengan bahu pasien.
3)
Bantu pasien
berjalan
e. Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke Brancard
Merupakan tindakan keperawatan dengan cara memindahkan
pasien yang tidak dapat atau tidak boleh berjalan sendiri dari tempat tidur ke
branchard.
1)
Atur posisi
branchard dalam posisi terkunci
2)
Bantu pasien dengan 2 – 3 perawat
3)
Berdiri menghadap pasien
4)
Silangkan
tangan di depan dada
5)
Tekuk lutut anda, kemudian masukkan tangan ke bawah
tubuh pasien.
6)
Perawat pertama meletakkan tangan di bawah leher/bahu dan
bawah pinggang, perawat kedua meletakkan
tangan di bawah pinggang dan pinggul pasien, sedangkan perawat ketiga
meletakkan tangan di bawah pinggul dan kaki.
7)
Angkat bersama-sama dan pindahkan ke branchard
f.
Melatih
Berjalan dengan menggunakan Alat Bantu Jalan
Kruk dan tongkat sering diperlukan untuk meningkatkan mobilitas pasien.
Melatih berjalan dengan menggunakan alat bantu jalan merupakan
kewenangan team fioterapi. Namun perawat tetap bertanggungjawab untuk
menindaklanjuti dalam menjamin bahwa perawatan yang tepat dan dokumentasi yang
lengkap dilakukan.
3.
Alat-alat yang digunakan dalam pelaksanaan ambulasi
a. Kruk adalah
alat yang terbuat dari logam atau kayu dan digunakan permanen untuk
meningkatkan mobilisasi serta untuk menopang tubuh dalam keseimbangan pasien.
Misalnya: Conventional, Adjustable dan lofstrand
b. Canes (tongkat)
yaitu alat yang terbuat dari kayu atau logam setinggi pinggang yang digunakan
pada pasien dengan lengan yang mampu dan sehat. Meliputi tongkat berkaki
panjang lurus (single stight-legged) dan tongkat berkaki segi empat (quad
cane).
c. Walkers yaitu
alat yang terbuat dari logam mempunyai empat penyangga yang kokoh digunakan
pada pasien yang mengalami kelemahan umum, lengan yang kuat dan mampu menopang
tubuh.
4.
Faktor-faktor yang mempengaruhi Pelaksanaan Ambulasi
a. Kesehatan Umum
Penyakit,
kelemahan, penurunan aktivitas, kurangnya latihan fisik dan lelah kronik
menimbulkan efek yang tidak nyaman pada fungsi musculoskeletal.
b. Tingkat
Kesadaran
Pasien
dengan kondisi disorienrtasi, bingung atau mengalami perubahan tingkat
kesadaran tidak mampu melakukan ambulasi dini pasca operasi.
c. Nutrisi
Pasien yang
kurang nutrisi sering mengalami atropi otot, penurunan jaringan subkutan yang
serius, dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Pasien juga akan
mengalami defisisensi protein, keseimbangan nitrogen dan tidak ada kuatnya asupan
vitamin C.
d. Emosi
Perasaan
nyaman, kebahagiaan, kepercayaan dan penghargaan pada diri sendiri akan
mempengaruhi pasien untuk melaksanakan prosedur ambulasi.
e. Tingkat
Pendidikan
Pendidikan
menyebabkan perubahan pada kemampuan intelektual, mengarahkan pada ketrampilan
yang lebih baik dalam mengevaluasi informasi. Pendidikan dapat meningkatkan
kemampuan seseorang untuk mengatur kesehatan mereka, untuk mematuhi saran-saran
kesehatan.
f. Pengetahuan
Hasil
penelitian mengatakan bahwa perilaku yang di dasari oleh pengetahuan akan
bertahan lama dari pada yang tidak didasari oleh pengetahuan. (Kozier, 2010)
5.
Konsep Dasar
Mobilisasi
Definisi
Mobilisasi
1)
Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat
melakukan keegiatan dengan bebas (Kosier, 2010)
2)
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak
secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup
sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses
penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi. Mobilisasi
menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi kembali
fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan tungkai
bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam (Asmadi, 2008)
Definisi
Imobilisasi
Gangguan
mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana
individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatsan gerakan fisik.
Individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik
antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang mengalami penurunan
kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi
anatomic akibat perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik,klien dengan
stroke, klien penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti
gipsatau traksi), dan pembatasan gerakan volunteer (Potter, 2005).
Tujuan
Mobilisasi
a.
Memenuhi kebutuhan dasar manusia
b.
Mencegah terjadinya trauma
c.
Mempertahankan derajat kesehatan
d.
Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari -
hari
e.
Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh
Batasan karakteristik
a.
Penurunan waktu reaksi
b.
Kesulitan membolak-balik
posisi
c.
Melakukan aktivitas lain
sebagai pengganti pergerakan (mis., meningkatkan perhatian pada aktivitas orang
lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan/aktivitas sebelum sakit)
d.
Dispnea setelah beraktifitas
e.
Perubahan cara berjalan
f.
Gerakan bergetar
g.
Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan motorik halus
h.
Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan motorik kasar
i.
Keterbatasan rentang pergerakan sendi
j.
Tremor akibat pergerakan
k.
Ketidakstabilan postur
l.
Pergerakan lambat
m.
Pergerakan tidak terkoordinasi
(NANDA, 2012)
Jenis Mobilitas dan Imobilitas
a. Jenis Mobilitas
1)
Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk
bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan
menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf
motorik volunteer dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh
seseorang
2)
Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang
untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mam.pu bergerak secara bebas
karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sesnsorik pada area
tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan
pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian
pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik.
Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
a)
Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan
individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut
dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada system musculoskeletal, contohnya
adalah adanya dislokasi sendi dan tulang
b)
Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh
rusaknya system saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena
stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena
terganggunya system saraf motorik dan sensorik. (Potter, 2010)
b. Jenis Imobilitas
1)
Imobilisasi fisik
Imobilisasi
fisik merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah
terjadinya gangguan komplikasi pergerakan
2)
Imobilisasi intelektual
Imobilisasi
intelektual merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan daya
pikir
3)
Imobilitas emosional
Imobilitas
emosional merupakan keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara
emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri
4)
Imobilitas sosial
Imobilitas
sosial merupakan keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan
interaksi sosial karena keadaan penyakitnya, sehingga dapat mempengaruhi
perannya dalam kehidupan sosial. (Potter, 2010)
6.
Etiologi Imobilisasi
Penyebab
utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan
otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan
penyebab utama kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif berat seperti
pada demensia dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi juga menyebabkan
imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan dapat menyebabkan orangusia
lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik di rumah maupun dirumah
sakit (Kozier, 2010).
Penyebab secara umum:
§ Kelainan postur
§ Gangguan perkembangan otot
§ Kerusakan system saraf pusat
§ Trauma lanngsung pada system
mukuloskeletal dan neuromuscular
§ Kekakuan otot
7.
Patofisiologi
Mobilisasi
sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal,
sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan
tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja
sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik.
Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek.
Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi
tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien
untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi
isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot
memendek, namun pemakaian energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya
peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung,
tekanan darah) karena latihan isometrik.
Hal ini menjadi kontra indikasi pada
klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur
dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan
tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan
pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari
otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot
adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi
dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan
posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot
menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari
empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan).
Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu
mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.
(Potter, 2010)
8.
Tanda Dan Gejala
a. Dampak fisiologis dari imobilitas,
antara lain:
|
EFEK
|
HASIL
|
|
Penurunan konsumsi oksigen maksimum
§
Penurunan
fungsi ventrikel kiri
§
Penurunan
volume sekuncup
§
Perlambatan
fungsi usus
§
Pengurangan
miksi
§ Gangguan tidur
|
§ Intoleransi ortostatik
§ Peningkatan denyut jantung, sinkop
§ Penurunan kapasitas kebugaran
§ Konstipasi
§ Penurunan evakuasi kandung kemih
§ Bermimpi pada siang hari, halusinasi
|
b. Efek Imobilisasi pada Berbagai
Sistem Organ
|
ORGAN /
SISTEM
|
PERUBAHAN
YANG TERJADI AKIBAT IMOBILISASI
|
|
Muskuloskeletal
|
Osteoporosis,
penurunan massa tulang, hilangnya kekuatan otot, penurunan area potong
lintang otot, kontraktor, degenerasi rawan sendi, ankilosis, peningkatan
tekanan intraartikular, berkurangnya volume sendi
|
|
Kardiopulmonal
dan pembuluh darah
|
Peningkatan
denyut nadi istirahat, penurunan perfusi miokard, intoleran terhadap
ortostatik, penurunan ambilan oksigen maksimal (VO2 max), deconditioning
jantung, penurunan volume plasma, perubahan uji fungsi paru, atelektasis
paru, pneumonia, peningkatan stasis vena, peningkatan agresi trombosit, dan
hiperkoagulasi
|
|
Integumen
|
Peningkatan
risiko ulkus dekubitus dan laserasi kulit
|
|
Metabolik
dan endokrin
|
Keseimbangan
nitrogen negatif, hiperkalsiuria, natriuresis dan deplesi natrium, resistensi
insulin (intoleransi glukosa), hiperlipidemia, serta penurunan absorpsi dan
metabolisme vitamin/mineral
|
(Potter,
2010)
9.
Faktor-faktor
yang mempengaruhi mobilisasi
a.
Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat
tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin tinggi tingkat pendidikan
seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya.
Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan
senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI
akan berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang
pemambuk.
b.
Proses penyakit dan injuri
Adanya penyakit tertentu yang di
derita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah
tulang akan kesulitan untukobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang
baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak
lebih lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita
penyakit tertentu misallya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit
kardiovaskuler.
c.
Kebudayaan
Kebudayaan
dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas misalnya; seorang
anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda mobilitasnya dengan
anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan
berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya.
d.
Tingkat energi
Setiap orang mobilisasi jelas
memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi sakit akan berbeda mobilitasnya
di bandingkan dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari.
e.
Usia dan status perkembangan
Seorang anak
akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasny dibandingkan dengan seorang remaja.
Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat
kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.
f.
Faktor resiko
Berbagai
faktor fisik, psikologis, dan lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi pada
usia lanjut. (Kozier, 2010)
B.
Manajemen
Keperawatan
1. Pengkajian
Keperawatan
a.
Aspek biologis
1)
Usia
Faktor usia berpengaruh terhadap
kemampuan melakukan aktifitas, terkait dengan kekuatan muskuloskeletal. Hal
yang perlu dikaji diantaranya adalah postur tubuh yang sesuai dengan tahap
pekembangan individu.
2)
Riwayat keperawatan
Hal yang perlu dikaji diantaranya
adalah riwayat adanya gangguan pada sistem muskuloskeletal, ketergantungan
terhadap orang lain dalam melakukan aktivitas, jenis latihan atau olahraga yang
sering dilakukan klien dan lain-lain
3)
Pemeriksaan fisik, meliputi rentang gerak, kekuatan
otot, sikap tubuh, dan dampak imobilisasi terhadap sistem tubuh.
b.
Aspek psikologis
Aspek
psikologis yang perlu dikaji di antaranya adalah bagaimana respons psikologis
klien terhadap masalah gangguan aktivitas yang dialaminya, mekanisme koping
yang digunakan klien dalam menghadapi gangguan aktivitas dan lain-lain.
c.
Aspek sosial kultural
Pengkajian
pada aspek sosial kultural ini dilakukan untuk mengidentifikasi dampak yang
terjadi akibat gangguan aktifitas yang dialami klien terhadap kehidupan
sosialnya, misalnya bagaimana pengaruhnya terhadap pekerjaan, peran diri baik
dirumah, kantor maupun sosial dan lain-lain.
d.
Aspek spiritual
Hal yang
perlu dikaji pada aspek ini adalah bagaimana keyakinan dan nilai yang dianut
klien dengan kondisi kesehatan yang dialaminya sekarang, seperti apakah klien
menunjukan keputusasaannya? Bagaimana pelaksanaan ibadah klien dengan
keterbatasan kemampuan fisiknya? Dan lain-lain.
e.
Kemunduran musculoskeletal
Indikator
primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal adalah penurunan
tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang gerak sendi; dan kekuatan
skeletal. Pengkajian fungsi secara periodik dapat digunakan untuk memantau
perubahan dan keefektifan intervensi.
f.
Kemunduran kardiovaskuler
Tanda dan
gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung atau meyaknkan tentang
perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya sedikit petunjuk diagnostic yang
dapat diandalkan pada pembentukan trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis
meliputi eritema, edema, nyeri tekan dan tanda homans positif. Intoleransi
ortostatik dapat menunjukkan suatu gerakan untuk berdiri tegak seperti gejala
peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor tangan, berkeringat,
kesulitandalam mengikuti perintah dan sinkop.
g.
Kemunduran Respirasi
Indikasi
kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala atelektasis dan
pneumonia. Tanda-tanda awal meliputi peningkatan temperature dan denyut
jantung. Perubahan-perubahan dalam pergerakan dada, perkusi, bunyi napas, dan
gas arteri mengindikasikan adanaya perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi.
h.
Perubahan-perubahan integument
Indikator
cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah reaksi inflamasi.
Perubahan awal terlihat pada permukaan kulit sebagai daerah eritema yang tidak
teratur dan didefinisikan sangat buruk di atas tonjolan tulang yang tidak
hilang dalam waktu 3 menit setelah tekanan dihilangkan.
i.
Perubahan-perubahan fungsi urinaria
Bukti dari perubahan-perubahan
fungsi urinaria termasuk tanda-tanda fisik berupa berkemih sedikit dan sering,
distensi abdomen bagian bawah, dan batas kandung kemih yang dapat diraba.
Gejala-gejala kesulitan miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih
dan tekanan atau nyeri pada abdomen bagian bawah
j.
Perubahan-perubahan Gastrointestinal
Sensasi
subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada abdomen bagian bawah,
rasa penuh, tekanan. Pengosonganh rectum yang tidak sempurna, anoreksia, mual
gelisah, depresi mental, iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala.
k.
Faktor Lingkungan
Lingkungan
tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di dalam rumah, kamar
mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan yang tidak adekuat, tangga
yang tinggi, lantai licin, dan tempat duduk toilet yang rendah dapat menurunkan
mobilitas klien. Hambatan-hambatan institusional terhadap mobilitas termasuk
jalan koridor yang terhalang, tempat tidudan posisi yang tinggi, dan cairan
pada lantai. Identifikasi dan penghilangan hambatan-hambatan yang potensial
dapat meningkatakan mobilitas.
|
Pengkajian
|
Masalah
|
|
Sistem
Muskuloskeletal
Mengukur
lingkar lengan dan tungkai
Mempalpasi
dan mengamati sendi tubuh
Melakukan
pengukuran goniometrik pada rentang pergerakan sendi
|
Penurunan
lingkar otot akibat penurunan massa otot
Kekauan
atau nyeri sendi
Penurunan
rentang pergerakan sendi, kontraktur sendi
|
|
Sistem
Kardiovaskuler
Mengauskultasi
jantung
Mengukur
tekanan darah
Mempalpasi
dan mengobservasi sakrum, tungkai, dan kaki
Mempalpasi
perifer
Mengukur
lingkar otot betis
Mengamati
otot betis apakah ada kemerahan, nyeri tekan, dan pembengkakan
|
Peningkatan
frekuensi jantung
Hipotensi
ortostatik
Edema
tergantung perifer, peningkatan pembengkakan vena perifer
Kelemahan denyut nadi perifer
Edema
Tromboflebitis
|
|
Sistem
Pernafasan
Mengamati
pergerakan dada
Mengauskultasi
dada
|
Pergerakan
dada asimetris, dispnea
Penurunan
bunyi napas, ronki basah, mengi, dan peningkatan frekuensi pernapasan
|
|
Sistem
Metabolisme
Mengukur
tinggi dan berat badan
Mempalpasi
kulit
|
Penurunan
berat badan akibat atrofi otot dan kehilangan lemak subkutan
Edema umum
akibat penurunan kadar protein darah
|
|
Sistem
Perkemihan
Mengukur
asupan dan haluaran cairan
Menginspeksi
urine
Mempalpasi
kandung kemih
|
Dehidrasi
Urine
pekat, keruh; berat jenis urine tinggi
Distensi
kandung kemih akibat retensi urine
|
|
Sistem
Pencernaan
Mengamati
feses
Mengauskultasi
bising usus
|
Feses
kering, kecil, keras
Penurunan
bising usus karena penurunan motilitas usus
|
|
Sistem Integumen
Menginspeksi
kulit
|
Kerusakan
integritas kulit
|
(Kozier, 2010)
Pemeriksaan Fisik
a.
Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan
kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal
akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang
tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau
gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.
b.
Mengkaji tulang
belakang
·
Skoliosis
(deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
·
Kifosis
(kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
·
Lordosis
(membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan)
c.
Mengkaji sistem
persendian
Pemeriksaan
fisik sendi terdiri dari inspekstang pergerakan aktif, dan jika pergerakan
aktif tidak memungkinkan, kaji rentang pergerakan pasif. Perawat harus mengkaji
hal-hal berikut:
·
Apakah ada pembengkakan atau kemerahan sendi, yang
dapat menunjukan keberadaan cedera atau inflamasi.
·
Apakah ada deformitas, seperti pembesaran atau
kontraktur tulang, dan simetrisitas tulang yang terkena.
·
Perkembangnan otot yang berhubungan dengan tiap sendi
dan ukuran relatif serta simetrisitas otot di setiap sisi tubuh.
·
Apakah ada nyeri tekan tekan yang dilaporkan atau yang
dipalpasi.
·
Krepitasi (teraba atau terdengar sensasi krek atau gesekan
yang dihasilkan oleh pergerakan sendi).
·
Peningkatan suhu pada sendi. Palpasi sendi dengan
menggunakan bagian punggung jari dan bandingkan dengan suhu pada sendi
simetrisnya.
·
Derajat pergerakan sendi. Minta klien menggerakkan
bagian tubuh tertentu. Jika diindikasikan, ukur besarnya pergerakan dengan
menggunakan goniometer, sebuah peralatan yang mengukur sudut sendi dalam ukuran
derajat.
Pengkajian rentang gerak tidak boleh menyebabkan terlalu letih dan
pergerakan sendi perlu dilakukan secara halus, pelan dan berirama. Tidak ada
sendi yang harus digerakkan secara paksa. Pergerakan yang tidak sama dan
tersentak-sentak dan pemaksaan dapat menyebabkan cedera pada sendi dan otot
serta ligamen yang ada di sekitarnya.
d.
Mengkaji sistem
otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran
masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk memantau adanya edema atau
atropfi, nyeri otot.
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu
ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan
abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah
– penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).
f.
Mengkaji kulit
dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih
dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan
mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.
g. Mengkaji fungsional
klien (Kozier, 2010)
Kategori
tingkat kemampuan aktivitas
|
TINGKAT
AKTIVITAS/ MOBILITAS
|
KATEGORI
|
|
0
|
Mampu
merawat sendiri secara penuh
|
|
1
|
Memerlukan
penggunaan alat
|
|
2
|
Memerlukan
bantuan atau pengawasan orang lain
|
|
3
|
Memerlukan
bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
|
|
4
|
Sangat
tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
|
Rentang gerak (range of motion-ROM)
|
GERAK SENDI
|
DERAJAT
RENTANG NORMAL
|
|
|
Bahu
|
Adduksi:
gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan
menghadap ke posisi yang paling jauh.
|
180
|
|
Siku
|
Fleksi:
angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu.
|
150
|
|
Pergelangan tangan
|
Fleksi:
tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah.
|
80-90
|
|
Ekstensi:
luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi
|
80-90
|
|
|
Hiperekstensi:
tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin
|
70-90
|
|
|
Abduksi:
tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke
atas.
|
0-20
|
|
|
Adduksi:
tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking telapak tangan menghadap ke atas.
|
30-50
|
|
|
Tangan dan jari
|
Fleksi:
buat kepalan tangan
|
90
|
|
Ekstensi:
luruskan jari
|
90
|
|
|
Hiperekstensi:
tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin
|
30
|
|
|
Abduksi:
kembangkan jari tangan
|
20
|
|
|
Adduksi:
rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi
|
20
|
|
Derajat
kekuatan otot
|
SKALA
|
PERSENTASE
KEKUATAN NORMAL (%)
|
KARAKTERISTIK
|
|
0
|
0
|
Paralisis sempurna
|
|
1
|
10
|
Tidak ada
gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
|
|
2
|
25
|
Gerakan
otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
|
|
3
|
50
|
Gerakan
yang normal melawan gravitasi
|
|
4
|
75
|
Gerakan
penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
|
|
5
|
100
|
Kekuatan
normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh
|
KATZ INDEX
|
AKTIVITAS
|
KEMANDIRIAN
(1 poin)
TIDAK ADA
pemantauan, perintah ataupun didampingi
|
KETERGANTUNGAN
(0 poin)
Dengan pemantauan,
perintah, pendampingan personal atau perawatan total
|
|
MANDI
|
(1 poin)
Sanggup
mandi sendiri tanpa bantuan, atau hanya memerlukan bantuan pada bagian tubuh
tertentu (punggung, genital, atau ekstermitas lumpuh)
|
(0 poin)
Mandi
dengan bantuan lebih dari satu bagian tuguh, masuk dan keluar kamar mandi.
Dimandikan dengan bantuan total
|
|
BERPAKAIAN
|
(1 poin)
Berpakaian
lengkap mandiri. Bisa jadi membutuhkan bantuan unutk memakai sepatu
|
(0 poin)
Membutuhkan
bantuan dalam berpakaian, atau dipakaikan baju secara keseluruhan
|
|
TOILETING
|
(1 poin)
Mampu ke
kamar kecil (toilet), mengganti pakaian, membersihkan genital tanpa bantuan
|
(0 poin)
Butuh
bantuan menuju dan keluar toilet, membersihkan sendiri atau menggunakan
telepon
|
|
PINDAH POSISI
|
(1 poin)
Masuk dan
bangun dari tempat tidur / kursi tanpa bantuan. Alat bantu berpindah posisi
bisa diterima
|
(0 poin)
Butuh
bantuan dalam berpindah dari tempat tidur ke kursi, atau dibantu total
|
|
KONTINENSIA
|
(1 poin)
Mampu
mengontrol secara baik perkemihan dan buang air besar
|
(0 poin)
Sebagian
atau total inkontinensia bowel dan bladder
|
|
MAKAN
|
(1 poin)
Mampu
memasukkan makanan ke mulut tanpa bantuan. Persiapan makan bisa jadi
dilakukan oleh orang lain.
|
(0 poin)
Membutuhkan
bantuan sebagian atau total dalam makan, atau memerlukan makanan parenteral
|
|
Total Poin
:
6
= Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun
fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat tergantung)
|
Indeks ADL BARTHEL (BAI)
|
NO
|
FUNGSI
|
SKOR
|
KETERANGAN
|
|
1
|
Mengendalikan
rangsang pembuangan tinja
|
0
1
2
|
Tak
terkendali/ tak teratur (perlu pencahar).
Kadang-kadang
tak terkendali (1x seminggu).
Terkendali
teratur.
|
|
2
|
Mengendalikan
rangsang berkemih
|
0
1
2
|
Tak
terkendali atau pakai kateter
Kadang-kadang
tak terkendali (hanya 1x/24 jam)
Mandiri
|
|
3
|
0
1
|
Butuh
pertolongan orang lain
Mandiri
|
|
|
4
|
Penggunaan
jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram)
|
0
1
2
|
Tergantung
pertolongan orang lain
Perlu
pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
kegiatan yang lain.
Mandiri
|
|
5
|
Makan
|
0
1
2
|
Tidak
mampu
Perlu
ditolong memotong makanan
Mandiri
|
|
6
|
Berubah
sikap dari berbaring ke duduk
|
0
1
2
3
|
Tidak
mampu
Perlu
banyak bantuan untuk bias duduk
Bantuan
minimal 1 orang.
Mandiri
|
|
7
|
Berpindah/
berjalan
|
0
1
2
3
|
Tidak
mampu
Bisa
(pindah) dengan kursi roda.
Berjalan
dengan bantuan 1 orang.
Mandiri
|
|
8
|
Memakai
baju
|
0
1
2
|
Tergantung
orang lain
Sebagian
dibantu (mis: memakai baju)
Mandiri.
|
|
9
|
Naik turun
tangga
|
0
1
2
|
Tidak
mampu
Butuh
pertolongan
Mandiri
|
|
10
|
Mandi
|
0
1
|
Tergantung
orang lain
Mandiri
|
Skor BAI :
20 :
Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 - 11 : Ketergantungan sedang
5 - 8 : Ketergantungan berat
0 - 4 : Ketergantungan total
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 - 11 : Ketergantungan sedang
5 - 8 : Ketergantungan berat
0 - 4 : Ketergantungan total
Pemeriksaan
Penunjang
1)
Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang,
tekstur, dan perubahan hubungan tulang.
2)
CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian
bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan
lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi
dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.
3)
MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik
pencitraan khusus,
noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan
computer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur
jaringan lunak melalui tulang. dll.
4)
Pemeriksaan Laboratorium: Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada
imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.
(Potter, 2010)
2. Diagnosis Keperawatan
Adapun diagnosis keperawatan yang muncul pada gangguan
pemenuhan kebutuhan ambulasi dan mobilisasi yaitu:
a. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
gangguan sensori persepsi
b. Nyeri akut yang berhubungan dengan cedera fisik
c. Kerusakan intergritas kulit yang berhubungan dengan
imobilisasi fisik
d. Intoleran aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan
umum
e. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan
ganggaun muskuloskeletal
f. Konstipasi yang berhubungan dengan: penurunan
aktivitas, penurunan motilitas kolon sekunder akibat peningkatan produksi
adrenalin
g. Ketidakefektifan koping yang berhubungan dengan:
Pribadi yang rentan dalam krisis situasi, ketidakmampuan untuk melaksanakan
fungsi peran yang biasa dilakukan, ketergantungan pada orang lain, harga diri
rendah (kronik, situasional)
h. Risiko disuse syndrome yang berhubungan dengan
paralisis, imobilisasi mekanis, anjuran imobilisasi, nyeri hebat, dan perubahan
tingakt kesadaran
i.
Defisiensi
aktivitas pengalihan yang berhubungan dengan: Tirah baring dalam waktu yang
lama
j.
Disrefleksia
otonom yang berhubungan dengan: Cedera medulla spinalis T7 atau diatasnya
k. Inkontenensia Urine:fungsional/total yang berhubungan
dengan: gangguan neurologis
l.
Insomnia yang
berhubungan dengan; kurang aktivitas fisik, nyeri dan ketidaknyamanan,
ketidakmampuan untuk mengubah posisi secara mandiri atau mengambil posisi tidur
yang biasa dilakukan
m. Retensi urine yang berhubungan dengan: Penurunan tonus
otot kandung kemih, ketidakmampuan untuk merelaksasi otot perineal, malu
menggunakan pispot, kurang privasi, posisi yang tidak alami untuk berkemih.
(NANDA, 2012)
3.
Intervensi Keperawatan
|
No.
|
Diagnosa Keperawatan (NANDA)
|
Tujuan Keperawatan (NOC)
|
Rencana Tindakan (NIC)
|
|
1
|
Hambatan
Mobilitas Fisik yang berhubungan dengan gangguan sensori persepsi
|
Tujuan/Kriteria Evaluasi:
·
Memperlihatkan
penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan
·
Meminta bantuan
untuk aktivitas mobilisasi, jika diperlukan
·
Melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu.
·
Menyangga berat
badan
·
Berjalan dengan
menggunakan langkah-langkah yang benar sejauh
·
Berpindah dari
dan ke kursi atau kursi roda
·
Menggunkan kursi
roda secara efektif
|
Promosi Mekanika Tubuh: memfasilitasi penggunaan postur dan
pergerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah keletihan dan
ketegangan atau cedera muskuloskeletal.
Promosi Latihan Fisik: Latihan Kekuatan:Memfasilitasi pelatihan otot resistif
secara rutin untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot.
Terapi latihan fisik: Ambulasi:Meningkatkan dan membantu dalam berjalan
untuk mempertahankan atau mengembalikan fungsi tubuh autonom dan volunter
selama pengobatan dan pemulihan dari kondisi sakit atau cedera.
Terapi Latihan Fisik:Keseimbangan: Menggunakan aktivitas, postur dan
gerakan tertentu untuk mempertahankan, meningkatkan atau memulihkan
keseimbangan.
Terapi Latihan Fisik: Mobilitas Sendi: Menggunakan gerakan tubuh aktif dan
pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibiltas sendi.
Terapi Latihan Fisik: Pengendalian Otot:
Menggunakan aktivitas
tertentu atau protokol latihan yang sesuai untuk meningkatkan atau
mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali.
Pengaturan Posisi: Mengatur posisi pasien atau bagian tubuh
pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan
psikologis.
Pengaturan Posisi: Kursi Roda: Mengatur posisi pasien dengan benar di
kursi roda pilihan untuk mencapai rasa nyaman, meningkatkan integritas kulit,
dan menumbuhkan kemandirian pasien.
Bantuan Perawatan Diri:Berpindah: Membantu individu untuk mengubah posisi
tubuhnya.
|
|
2
|
Nyeri
akut yang berhubungan dengan cedera fisik
|
Tujuan/Kriteria
evaluasi
·
Memperlihatkan
teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
·
Mempertahankan
tingkat nyeri dengan skala 0-10
·
Melaporkan
kesejahteraan fisik dan psikologis
·
Mengenali faktor
penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi faktor tersebut
·
Melaporkan nyeri
kepada penyedia layanan kesehatan
·
Menggunakan
tindakan meredakan nyeri dengan analgesik dan nonanalgesik secara tepat
·
Tidak mengalami
gangguan dalam frekuensi pernafasan, frekuensi jantung, atau tekanan darah
·
Mempertahankan
selera makan yang baik
·
Melaporkan pola
tidur yang baik
·
Melaporkan kemampuan
untuk mempertahankan perfoma peran dan hubungan interpersonal
|
Pemberian Analgesik:Menggunakan agens-agens farmakologi
untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri
Manajemen Medikasi: Memfasilitasi penggunaan obat resep atau
obat bebas secara aman dan efektif
Manajemen Nyeri: Meringankan atau mengurangi nyeri sampai
pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
Bantuan Analgesia yang dikendalikan oleh
pasien PCA(Pateint-Controlled Analgesia): Memudahkan pengendalian pemberian dan
pengaturan analgesik oleh pasien
Manajemen sedasi: Memberikan sedatif, memantau respons
pasien dan memberikan dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur
diagnostik atau terapeutik.
|
|
3
|
Kerusakan
intergritas kulit yang berhubungan dengan imobilisasi fisik
|
Tujuan/Kriteria
evaluasi
·
Pasien/keluarga
menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal
·
Drainase purulen
atau bau luka minimal
·
Tidak ada lepuh
atau maserasi pada kulit
·
Nekrosis,
selumur, lubang, perluasan luka ke jaringan di bawah kulit atau pembentukan
saluran sinus berkurang atau tidak ada
·
Eritema kulit
dan eritema di sekitar luka minimal
|
Pemeliharaan akses dialisis: memelihara area akses pembuluh darah
arteri
Kewaspadaan Lateks: Menurunkan resiko reaksi sistematik
terhadap lateks
Pemberian Obat: Mempersiapkan, memberikan dan
mengevaluasi keefektifan obat resep dan obat nonresep
Perawatan Area Insisi: Membersihkan, memantau dan meningkatkan
proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau staples
Manajemen Area Penekanan: Meminimalkan penekanan pada bagian
tubuh
Perawatan Ulkus Dekubitus: Memfasilitasi penyembuhan ulkus
dekubitus
Manajemen Pruritus: Mencegah dan mengobati gatal
Surveilans Kulit: Mengumpulkan dan menganalisis data
pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membaran mukosa
Perawatan Luka: Mencegah komplikasi luka dan
meningkatkan penyembuhan luka.
|
|
4
|
Intoleran
Aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan umum
|
Tujuan/kriteria
evaluasi
·
Mengidentifikasi
aktivitas atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang dapat mengakibatkan
intoleran aktivitas
·
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan normal denyut
jantung, frekuensi pernafasandan tekanan darah serta memantau pola dengan
batas normal
·
Mengungkapkan
secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen, obat dan atau peralatan
yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas
·
Menampilkan
aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) dengan beberapa bantuan (misalnya
eliminasi dengan bantaun ambulasi untuk ke kamar mandi)
·
Menampilkan
manajemen pemeliharaan rumah dengan beberapa bantuan (misalnya, membutuhkan
bantuan untuk kebersihan setiap minggu)
|
Terapi Aktivitas: Memberi anjuran tentang dan bantuan
dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spritual yang spesifik untuk
meningkatkan rentang, frekuensi, atau durasi aktivitas individu atau kelompok
Manajemen Energi: Mengatur penggunaan energi untuk
mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi
Manajemen Lingkungan: Memanipulasi lingkungan sekitar pasien
utnuk memperoleh manfaat terapeutik, stimulasi sensorik, dan kesejahteraan
psikologis
Terapi Latihan Fisik: Mobilitas Sendi: Menggunakan gerakan tubuh aktif atau
pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi
Terapi Latihan Fisik: Pengendalian Otot:
Menggunakan aktivitas
atau protokol latihan yang spesifik untuk meningkatkan atau memulihkan
gerakan tubuh yang terkontrol
Promosi Latihan Fisik:Latihan Kekuatan: Memfasilitasi latihan otot resistif
secara rutin untuk mempertahankan meningkatkan kekuatan otot
Bantuan Pemeliharaan Rumah: Membantu pasien dan keluarga untuk
menjaga rumah sebagai tempat tinggal yang bersih, aman dan menyenangkan
Manajemen Alam Perasaan: Memberi rasa keamanan, stabilitas,
pemulihan dan pemeliharaan pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik
depresi maupun peningkatan alam perasaan
Bantuan Perawatan Diri: Membantu individu untuk melakukan AKS
Bantuan Perawatan diri: AKSI: Membantu dan mengarahkan individu untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari instrumental (AKSI) yang diperlukan
untuk berfungsi di rumah atau di komunita.
|
|
5
|
Defisit
Perawatan Diri yang berhubungan dengan ganggaun muskuloskeletal
|
Tujuan/kriteria
evaluasi
·
Menerima bantuan
atau perawatan total dari pemberi asuhan, jika diperlukan
·
Mengungkapkan
secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan higiene oral
·
Mempertahankan
mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan
mandi
·
Mampu
menghidupkan dan mangatur pancaran dan suhu air
·
Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
·
Melakukan
perawatan mulut
·
Menggunakan
deodoran
|
Mandi: Membersihkan tubuh yang berguna untuk
relaksasi, kebersihan dan penyembuhan
Pemeliharaan Kesehatan Mulut: Pemeliharaan dan promosi hgiene oral dan
kesehatan gigi untuk pasien yang berisiko mengalami lesi mulut dan gigi
Perawatan Ostomi: Pemeliharaan eliminasi melalui stoma dan
perawatan jaringan sekitar
Bantuan Perawatan Diri, Mandi/Hygine: Membantu pasien untuk memenuhi hygine
pribadi
|
4.
Implementasi
a.
Terapi
1)
Penatalaksanaan Umum
a)
Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi
pasien, keluarga, dan pramuwerdha.
b)
Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah
baring lama, pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah
ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari sendiri,
semampu pasien.
c)
Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan
target fungsional, dan pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan
waktu yang diperlukan untuk mencapai target terapi.
d)
Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi,
anemia, gangguan cairan dan elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus
imobilisasi, serta penyakit/ kondisi penyetara lainnya.
e)
Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan
yang dapat menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan dosisnya atau
dihentkan bila memungkinkan.
f)
Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan
makanan yang mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.
g)
Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika
kestabilan kondisi medis terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur,
latihan gerak sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat
otot-otot (isotonik, isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/ keseimbangan,
dan ambulasi terbatas.
h)
Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan
alat-alat bantu berdiri dan ambulasi.
i)
Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan
komod atau toilet.
2)
Tata laksana Khusus
a)
Tatalaksana faktor risiko imobilisasi
b)
Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi.
c)
Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi
medik kepada dokter spesialis yang kompeten.
d)
Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada
pasien–pasien yang mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha
untuk mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut yang mengalami disabilitas
permanen.
3)
Penatalaksanaan lain yaitu:
a)
Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien
Pengaturan
posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas, digunakan untuk
meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. Posisi-posisi
tersebut, yaitu:
1)
Posisi fowler (setengah duduk)
2)
Posisi litotomi
3)
Posisi dorsal recumbent
4)
Posisi supinasi (terlentang)
5)
Posisi pronasi (tengkurap)
6)
Posisi lateral (miring)
7)
Posisi sim
8)
Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)
b)
Ambulasi dini
Cara ini
adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.. Tindakan ini bisa dilakukan dengan
cara melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, bergerak ke
kursi roda, dan lain-lain.
c)
Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga
dilakukan untuk melatih kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah
bergerak, serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.
d)
Latihan isotonik dan isometrik
Latihan ini
juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan otot dengan cara
mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan isotonik (dynamic
exercise) dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan
latihan isometrik (static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah
jantung dan denyut nadi.
e)
Latihan ROM Pasif dan Aktif
Latihan ini
baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk mengurangi
kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.
Latihan-latihan itu, yaitu :
1) Fleksi dan ekstensi pergelangan
tangan
2) Fleksi dan ekstensi siku
3) Pronasi dan supinasi lengan bawah
4) Pronasi fleksi bahu
5) Abduksi dan adduksi
6) Rotasi bahu
7)
Fleksi dan ekstensi jari-jari
8)
Infersi dan efersi kaki
9)
Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
10) Fleksi dan
ekstensi lutut
11) Rotasi
pangkal paha
12) Abduksi dan
adduksi pangkal paha
f)
Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif
Latihan ini dilakukan untuk
meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak terjadinya imobilitas.
g)
Melakukan Postural Drainase
Postural drainase merupakan cara
klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru dengan menggunakan gaya berat
(gravitasi) dari sekret itu sendiri. Postural drainase dilakukan untuk mencegah
terkumpulnya sekret dalam saluran napas tetapi juga mempercepat pengeluaran
sekret sehingga tidak terjadi atelektasis, sehingga dapat meningkatkan fungsi
respirasi. Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak, postural drainase
lebih efektif bila diikuti dengan perkusi dan vibrasi dada.
h)
Melakukan komunikasi terapeutik
Cara ini dilakukan untuk memperbaiki
gangguan psikologis yaitu dengan cara berbagi perasaan dengan pasien, membantu
pasien untuk mengekspresikan kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan
lain-lain. (Potter, 2010)
5. Evaluasi
Tujuan yang diterapkan selama fase perencanaan
dievaluasi sesuai dengan hasil tertentu yang diharapkan, dan juga diterapkan
pada fase tersebut. Saat hasil yang diharapkan tidak terpenuhi, pertimbangkan
pertanyaan berikut ini:
1) Beritahu
saya mengapa Anda tidak mampu menigkatkan aktivitas yang telah kita rencanakan.
2) Aktivitas
apa yang menghambat Anda melakukan tugas tersebut saat ini.
3) Beritahu
saya bagaimana perasaan Anda terkait ketidakmampuan berpakaian sendiri dan
membuat makanan sendiri.
4) Latihan apa
yang Anda rasakan paling membantu
5) Tujuan apa
yang Anda inginkan untuk disusun pada aktivitas Anda. (Potter, 2010)
6.
Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi
keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang didapat oleh perawat
dalam sebuah dokumen yang sisitematis. Proses mencatat tidak hanya menulis data
pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitikberatkan pada proses
dan hasil pencatatan (Potter & Perry, 2006). Hal tersebut berarti bahwa
mulai dari proses mencatat sampai mempertahankan kualitas catatan harus
diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang perannan yang sangat
penting.
Selama fase
implementasi, perawat mendokumentasikan tindakan keperawatan seperti: pemberian
obat, perawatan luka, pengaturan posisi, infus IV, kateterisasi urine, dll.
(Iyer, 2004)
BAB III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Masyarakat
sering kali mendefinisikan kesehatan dan kebugaran fisik mereka berdasarkan
aktivitas mereka karena kesejahteraan mental dan efektivitas fungsi tubuh
sangat bergantung pada status mobilitas mereka. Misalnya, saat seseorang
berdiri tegak, paru lebih muda untuk mengembang, aktivitas usus (peristaltik)
menjadi lebih efektif, dan ginjal mampu mengosongkan kemih secara komplet.
Selain itu, pergerakan sangat penting agar tulang dan otot befungsi sebagaimana
mestinya.
Mobilitas,
kemampuan untuk bergerak dengan bebas, mudah , berirama, dan terarah di
lingkungan adalah bagian yang sangat penting dalam kehidupan. Individu harus
bergerak untuk melindungi diri dari trauma dan untuk memenuhi kebutuhan dasar
mereka. Mobilitas amat penting bagi kemandirian individu yang tidak mampu
bergerak secara total sama rentan dan
bergantungnya dengan seorang bayi.
Kemampuan
untuk bergerak juga mempengaruhi harga diri dan citra tubuh. Bagi sebagian
besar orang, harga diri bergantung pada rasa kemandirian atau perasaan berguna
atau merasa dibutuhkan. Orang yang mengalami gangguan mobilitas dapat merasa
tidak berdaya dan membebani orang lain. Citra tubuh dapat terganggu akibat
paralisis, amputasi, atau kerusakan motorik lain. Reaksi orang lain terhadap
gangguan mobilitas dapat juga mengubah atau mengganggu harga diri dan citra
tubuh secara bermakna. Ambulais adalah salah satu cara untuk mencegah
terjadinya gangguan mobilitas karena dengan ambulasi dapat memperbaiki
sirkulasi, mencegah flebotrombosis (thrombosis vena profunda/DVT).
Mengurangi komplikasi immobilisasi pasca operasi, mempercepat pemulihan
peristaltic usus, mempercepat pasien pasca operasi. (kozier, 2010).
B.
Saran
Segala usaha telah kami
lakukan. Namun dalam pembuatan makalah ini terdapat kekurangan . Oleh karena
itu, kami sangat memerlukan kritik dan saran saudara(i) demi kesempurnaan
kedepannya.
DAFTAR PUSTAKA
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawaran. Edisi 4. Jakarta: EGC
Potter &
Perry. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan praktik. Edisi
4. Jakarta : EGC.
Potter &
Perry. 2010. Fundamental keperawatan. Edisis 7. Jakarta: Elsevier
Kozier, dkk. 2010.
Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta: EGC
Asmadi.
2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba
Medika.
Herdman,
T.H. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA. Jakarta:
EGC
Wilkinson, M. Judith, Ahern, R. Nanchy. 2011. Buku Saku Diagnosis ------------------- -Keperawatan Diagnosis NANDA
Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. ---------Edisi 9. Jakarta: EGC
Iyer, P.W, Camp, N.H. 2004. Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC
